Dokter-Patiënt Relatie
Een Corporatieve Structuur
Patrick Quanten
In mijn artikel De Geschiedenis van een Gezondheidssysteem heb ik uitgelegd hoe en wanneer het westerse medische systeem in leven geroepen werd door John D Rockefeller als een fantastische investering. Ik wil dit thema wat uitbreiden om je aan te tonen dat de industriële structuur van het medische systeem niet verdwenen is maar integendeel dat het zich heeft doorgezet doorheen de hele sector. Het is enkel door te weten hoe een systeem gestructureerd is en hoe het functioneert dat we kunnen begrijpen welk effect dat heeft op ons als begunstigde.
De Federale Overheidsdienst voor de Sociale Zekerheid (FOD Sociale Zekerheid) en de Openbare Instellingen voor Sociale Zekerheid (OICZ) zijn instanties die operationeel zijn vanwege belastingsgelden betaald door de inwoners. Alle instanties ingeschreven onder de koepel van OICZ alsook de FOD Sociale Zekerheid staan geregistreerd als ondernemingen. Sinds 1 november 2018 spreekt men niet langer van ondernemingen maar wel van geregistreerde entiteiten, maar het blijven gewoon bedrijven.
De ziekenhuizen alsook het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW) zijn geregistreerde entiteiten, bedrijven.
De Orde der Artsen is een geregistreerde entiteit. De Orde der artsen is een instelling met publiekrechterlijke rechtspersoonlijkheid. Ze omvat alle artsen (meer dan 52.000) die in België tijdelijk of definitief de geneeskunde uitoefenen en ingeschreven zijn op de lijst van de Orde. De verplichte inschrijving geldt voor alle artsen, dus ook voor buitenlandse artsen en onderdanen van de Europese Unie die zich in België als arts wensen te vestigen. De Orde der Artsen is een tuchtorgaan voor artsen. De orde waakt over het naleven van de regels van de medische plichtenleer en over de handhaving van de eer en de waardigheid van het artsenberoep. De orde kan tuchtmaatregelen opleggen, zoals een berisping of een schorsing, als een arts de regels van de plichtenleer niet naleeft of de waardigheid van het beroep geschonden heeft.
Daarenboven zijn artsen ook aangesloten bij de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten die als een soort vakbond dienst doet. Deze Vereniging staat geregistreerd als een geregistreerde entiteit, als een bedrijf.
Wat is dan een onderneming of een bedrijf? Een onderneming is een organisatie van arbeid en kapitaal, actief in de productie en/of het aanbieden van goederen en diensten. Bedrijven, ondernemingen, zijn erop gericht om winst te maken, hetgeen een noodzakelijkheid is voor het voortbestaan van het bedrijf. Deze bedrijven kunnen georganiseerd worden in verschillende soorten vennootschappen. Een vennootschap is een organisatievorm met als hoofddoel het realiseren van winst voor de eigenaars van de vennootschap. Aldus is het een ondernemingsvorm waarbij de onderneming of het bedrijf al dan niet over rechtspersoonlijkheid beschikt al naargelang de gekozen rechtsvorm. Voorbeelden zijn de besloten vennootschap, de naamloze vennootschap en de vennootschap onder firma. De voornaamste reden voor het oprichten van een vennootschap is om de wettelijke aansprakelijkheid voor het individu te beperken. Het begrip ‘beperkte aansprakelijkheid’ betekent dat de aandeelhouders in principe slechts aansprakelijk zijn tot het bedrag van de door hen gedane inbreng in de vennootschap. In de vennootschappen met een beperkte aansprakelijkheid is er steeds een strikte scheiding tussen het vermogen van de vennootschap enerzijds en het privé vermogen van de aandeelhouders of vennoten anderzijds.
Een vennootschap is eigenlijk een artificieel persoon, die volledig gescheiden is van het individu die het bedrijf bezit, laat draaien en de productie of dienstverlening ondersteunt. Een rechtspersoon is een juridische constructie waardoor een abstracte entiteit of organisatie op kan treden als een volwaardig en handelsbekwaam persoon in het rechtsverkeer. Hierbij heeft deze artificiële constructie dezelfde rechten en plichten zoals een natuurlijke persoon. Een organisatie met beperkte aansprakelijkheid betekent dan dat deze artificiële persoon enkel maar aansprakelijk gemaakt kan worden voor de activiteiten van het bedrijf zelf. Deze ‘persoon’ heeft geen enkele morele of andere verplichtingen en de natuurlijke personen achter de onderneming zijn zelf niet verantwoordelijk voor de acties van de onderneming en kunnen dus ook niet ter verantwoording geroepen worden voor de effecten die het bedrijf veroorzaakt. Bedrijven worden opgericht om winst te maken door hun zakenactiviteiten. In privé bedrijven – en onze medische en zorgcentra zijn privé bedrijven – behoren de winsten toe aan de kerngroep van het bedrijf, hetgeen één persoon kan zijn of een kleine groep van belanghebbenden die in de onderneming geïnvesteerd hebben. Heel dikwijls hebben deze investeerders een directe invloed op het dagelijks gebeuren van de onderneming zodat het maken van winst van nog groter belang wordt dan in publieke vennootschappen, waar het doel van de beheerders kan verschillen van dat van de belanghebbenden.
Er zijn twee soorten van vennootschappen met beperkte aansprakelijkheid: publieke en besloten vennootschappen. Publieke vennootschappen kunnen via de kapitaalmarkten beroep doen op investeerders, terwijl besloten vennootschappen dat niet kunnen. Een naamloze vennootschap is een bedrijf dat een aantal aandeelhouders heeft, die het recht hebben om aandelen te kopen en aandelen in het bedrijf te verkopen wanneer zij dit wensen. Dit betekent dat beursgenoteerde ondernemingen hun aandelen op de beurs kunnen noteren en in staat zijn fondsen te werven op kapitaalmarkten. Dit geeft hen betere toegang tot fondsen en lagere kosten in verband met rentebetalingen aan kredietinstellingen. Overheidsbedrijven zijn onderworpen aan strikte openbaarmakingvereisten en worden verondersteld de periodieke financiële verklaring in te dienen bij de Securities and Exchange Commission, waar deze informatie openbaar wordt gemaakt voor aandeelhouders en andere belanghebbenden van de onderneming. Een mogelijk nadeel voor een beursgenoteerd bedrijf is dat de besluitvorming kan worden beïnvloed door de noodzaak om de aandelen op korte termijn aantrekkelijk te houden voor de aandeelhouders, terwijl op langere termijn een hogere winstgevendheid wordt nagestreefd. Een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid en een naamloze vennootschap zijn beide afzonderlijke rechtspersonen. Beide ondernemingen hebben beperkte aansprakelijkheden, wat betekent dat de aandeelhouders van de onderneming alleen verantwoordelijk zijn voor eventuele verliezen tot de waarde van hun aandelen in de onderneming. Een naamloze vennootschap is onderworpen aan veel strengere rapportage- en openbaarmakingvereisten, terwijl een besloten vennootschap niet verplicht is om zoveel informatie vrij te geven. Overheidsbedrijven kunnen fondsen werven op de kapitaalmarkten en daarom een prospectus indienen voor de inspectiedoeleinden van het publiek. Particuliere bedrijven houden hun aandelen nauw in handen van een paar bekende personen en de aandelen kunnen niet worden verkocht zonder de toestemming van alle aandeelhouders.
De gezondheidszorg wordt afgeleverd door een hele lange lijst van privé ondernemingen en bedrijven onder de koepel van het Ministerie van Volksgezondheid en een aantal andere ministeriële departementen. En hoewel het hele systeem rust op belastinggeld geïnd van de werkende bevolking worden privé bedrijven betaald voor het verlenen van goederen en diensten aan de volksgezondheid. Al deze bedrijven staan geregistreerd bij Kruispuntbank van Ondernemingen en al die bedrijven hebben als doel winst te maken.
Samenvattend kunnen we stellen dat het belastinggeld van de mensen uitgegeven wordt aan:
Het huren van gebouwen
Het inkopen van de dienstverlening en materialen
Het uitbetalen van bewindvoerdersalarissen aan aandeelhouders en directeuren
Het betalen van belastingen
Het betalen van het hele administratieve orgaan, tot de papierclip toe die jouw medisch dossier bij elkaar houdt
Het betalen van dokters en verpleging voor de geleverde diensten
Het betalen van de dagelijkse onkosten voor het uitbaten van de ziekenhuizen
Laten we nog even terugschakelen naar het gegeven van ondernemingen en vennootschappen. Elk bedrijf stelt zijn eigen regels op waar de leden en medewerkers van dat bedrijf zich moeten aan houden. Dit houdt ook in regels voor disciplinaire acties wanneer zich een overtreding van de bedrijfsregels heeft voorgedaan. Deze disciplinaire maatregelen kunnen in twee categorieën worden onderverdeeld. De eerste categorie omvat regels die tot disciplinaire ingrepen kunnen leiden met inbegrip van het feit dat herhalingen tot onvermijdelijk ontslag zal leiden. De tweede categorie omvat regels die zonder pardon een onmiddellijk ontslag tot gevolg zullen hebben. Het wordt elke medewerker duidelijk gemaakt wat de gevolgen zijn van ‘ongehoorzaamheid’.
Een onderneming met beperkte aansprakelijkheid betekent dat de eigenaars en handelaars niet persoonlijk aansprakelijk kunnen gesteld worden voor hun daden. Alle verantwoordelijkheid ligt bij de onderneming zelf, hetgeen een virtueel iets is dat wettelijke status gegeven werd. Achter dit scherm kunnen echte mensen zich verschuilen en hun eigen doelen nastreven, die voor deze constructies duidelijk te maken hebben met winstbejag en macht. De enige verantwoordelijkheid die elkeen werkend binnen een zodanige structuur moet afleggen wijst naar binnen. Er is geen verantwoordelijkheid naar de klant toe; deze kan jou niet verantwoordelijk stellen. Echter kunnen de eigenaars en de aandeelhouders kou wel verantwoordelijk stellen en dat zullen ze ook doen om hun werknemers gefocust te houden op het bedrijf. Elke werknemer voor een bedrijf moet verantwoordelijkheid afleggen voor zijn daden tegenover de aandeelhouders, niet tegenover de klanten.
Elke werknemer binnen het systeem van de zorgverlening moet zich verantwoorden tegenover zijn of haar werkgever, of dat nu een vzw is, een bvba, of gelijk welke autoriteit. Je bent opgeleid door een onderneming om te werken voor die onderneming. Je krijgt van die onderneming een toestemming om iets te doen (een licentie om te praktiseren). Je betaalt een bijdrage aan die onderneming. Je onderwerpt je aan de regels van die onderneming. Je verantwoordelijkheid alsook je loyaliteit ligt bij die onderneming. Je bent eigendom van die onderneming.
Maar ook als een klant wordt je opgeslorpt. Wanneer twee mensen een overeenkomst maken dan komt er tussen hen een uitwisseling van goederen of diensten. Ze hebben eigenlijk een contractuele overeenkomst. Een contract is een wettelijk bindende overeenkomst tussen twee of meerdere partijen. Dit kan schriftelijk of mondeling. Het is eigenlijk een reeks van beloften. Jij tekent in op de regels van de persoon of de onderneming waar je een contract mee afsluit. Als een klant bevestig je de persoon of onderneming. Voor zover het medische contracten aangaat zijn deze bijna uitsluitend mondeling. Je bent zelfs niet eens meer bewust van het feit dat je met iets ingestemd hebt en dat je eigenlijk een keuze had. Wanneer je niet expliciet het medische contract weigert wordt er wettelijk gewoon aangenomen dat je ermee instemt. Dat is in geen enkel ander deel van ons leven zo. Iemand die tuinen onderhoudt kan niet gewoon aannemen dat jij wou dat hij je gras kwam maaien, enkel en alleen omdat je hem van het tegendeel niet op de hoogte hebt gebracht. De medische wereld heeft men het recht gegeven om te veronderstellen dat zij weten wat jij wilt. In feite bepalen zij welk contract er nodig is. Zij schrijven de details ervan en zij tekenen het in jouw naam! Op die manier wordt de klant ook eigendom van het systeem.
Omdat het hele medische systeem van zorgverlening opgezet is als een netwerk van ondernemingen en bedrijven, elk met hun duidelijk omlijnd arbeidsveld, met duidelijke doelstellingen en activiteiten, is elke medewerker aan het systeem te werk gesteld door een specifieke onderneming, meerdere zelfs, en zal die persoon zich dus ook moeten houden aan de regels van die onderneming. Een dokter is lid van de Orde der Artsen. Hij kan ook deel uitmaken van een trust of een commissie voor een specifieke job in een bepaalde plaats. Hij moet die job uitvoeren en moet helemaal niet weten wat andere collega’s doen op andere plaatsen in andere banen. Elke onderneming is een apart gegeven, een specialisatie op zich. Hoe deze ondernemingen samenwerken en wanneer is aan de eigenaars en de belanghebbenden om te beslissen. Het heeft helemaal niets te maken met de noden van de klanten.
Een onderneming regelt zijn eigen werkvolk en disciplineert zijn eigen werkvolk. Jij, als een werknemer, hebt een contract getekend en dat is een wettelijke verplichting. Jij zult je aan de regels houden of je wordt met de consequenties geconfronteerd. Jij draait mee in de arbeid naar het bekomen van meer winst en macht. Wanneer de onderneming tevreden is over je werk dan wordt je beloond. Misschien krijg je promotie naar een baan met meer invloed over anderen en met meer persoonlijke voordelen. Enkel werknemers, die uitblinken in het afleveren van datgene dat de belanghebbenden willen, bereiken meer invloedrijke postjes binnen het bedrijf. En aangezien de noden van de klanten en de noden van het bedrijf lijnrecht tegenover elkaar staan kan je er maar één ten dienste staan, niet allebei. Ofwel wordt de klant beter ofwel wordt de onderneming door jouw werk beter. Men kan energie en geld in de maatschappij rond laten schuiven, maar het zal toch altijd van ergens moeten komen. Het is de richting waarin de verschuiving gebeurt die voor elke werknemer bepaald werd door de onderneming waar hij of zij voor werkt.
Laten we dit nu in een eenvoudig schema plaatsen van hoe de gezondheidszorg aan de mensen geleverd wordt. De bevolking verzamelt geld en geeft dit aan een privé onderneming, wiens doel het is om zoveel mogelijk winst te maken voor de investeerders, met de belofte dat deze onderneming aan de gezondheidsnoden van de mensen tegemoet zal komen. In deze keten – en we gebruiken slechts één onderneming! – valt het al onmiddellijk op dat niet al het geld dat de mensen verzameld hebben zal worden gebruikt voor hun gezondheidszorg. De onderneming in het centrum van deze keten heeft als doel om geld naar zichzelf toe te trekken. Dit betekent dat als de onderneming zijn eigen uitgaven betaald ziet en nog winst kan maken er dan een pak minder het geld ter beschikking zal zijn voor het brengen van de beloofde gezondheidszorg naar de mensen toe dan de hoeveelheid die de mensen hebben bijeengebracht. Hoe meer bedrijven we creëren en tussen de belastingbetaler en de zorgverlening plaatsen hoe meer geld er zal verdwijnen in privé zakken. Op basis van dit schema lijkt het er sterk op dat iedereen een betere gezondheidsvoorziening zou genieten mocht de bevolking rechtstreeks betalen voor de diensten waar ze voor kiezen. Dan wordt er duidelijk minder geld verspild wanneer het direct overhandigd wordt van de ontvanger van de dienst aan de leverancier, een directe betaling voor een geleverde dienst.
Een groot voordeel van een systeem zonder tussenpersonen is dat het contract effectief bestaat tussen leverancier en ontvanger. De leverancier, in dit geval, zal dan wel van de klant afhankelijk zijn en zal ervoor moeten zorgen dat de klant tevreden is. Nu ligt de focus van de persoon of de onderneming die de dienst verleent op de klant, want anders zou de klant weleens op zoek kunnen gaan naar een andere leverancier. Daartegenover staat dat als de leverancier werkt voor een onderneming die deel uitmaakt van een andere onderneming die aandelen heeft in weer een ander bedrijf dan zal de leverancier op de eerste plaats zijn bedrijf, zijn werkgever, moeten respecteren, niet de klant. Als de klant niet tevreden is dan kan hij klacht neerleggen bij de onderneming maar die geven daar eigenlijk niet echt om want hun doel is winst maken. De leverancier zal zich naar de regels waar hij voor getekend heeft moeten schikken wil hij zijn baan behouden, of hij kan buigen voor de noden van de klant, de regels van de onderneming naast zich neerleggen, en dan zal hij op het matje geroepen worden door zijn baas, de onderneming.
Verantwoordelijkheid nemen voor daden is een absolute noodzakelijkheid in een open en eerlijke maatschappij. Wanneer een klant niet tevreden is met het geleverde werk of dienst dan zouden er directe consequenties moeten zijn voor de leverancier. We gebruiken de uitdrukking “de klant is koning”. En toch, als de klant klaagt dan blijkt dat de leverancier beschermd wordt door een ingewikkeld systeem, ontwikkeld opdat de corporatieve wereld altijd maar verder kan blijven functioneren ongeacht de schade die berokkend wordt.
Het is zinvol om de klant zelf te laten bepalen welk soort gezondheidszorg hij/zij voor zichzelf wenst. Het gaat per slot van rekening om een persoonlijke gezondheid. Als het echt een persoonlijk iets is waarom heb je dan geen vrije keuze aangaande je gezondheid en hoe het te benaderen? Verder is het heel logisch dat de leverancier van de diensten, de zorgverlener (niet een bedrijf, maar een natuurlijke man of vrouw), verantwoordelijkheid draagt voor zijn/haar daden. Als men mij een volledig herstel belooft en ik herstel niet volledig dan mag ik terdege ontgoocheld zijn over de geleverde dienst. Laten we de klant het recht geven om het resultaat van de gezondheidszorg te linken aan de verwachtingen van de klant, net zoals dat het geval is in de rest van ons bestaan. We hebben een contractuele verbintenis die er essentieel omdraait dat jij me iets gaat leveren waarvan ik besloten heb dat ik het nodig heb. Jij geeft me wat ik nodig heb en ik geef jou als tegenprestatie wat we afgesproken hebben. Aan het einde van deze transactie is het de bedoeling dat beide partijen tevreden zijn. Als dat niet geval is dan zouden daar directe consequenties moeten aan vastzitten voor de man of vrouw die het contract niet heeft nageleefd. Iedere man of vrouw zou verantwoording moeten afleggen tegenover de groep, tegenover de maatschappij waarin ze leven en werken. In het echte leven bestaat geen beperkte verantwoordelijkheid, enkel in het zakenleven.
Hier zijn we nu resultaat gericht, en niet winst gericht. Het zijn de resultaten van de uitwisseling die de klant wil zien; winsten zijn wat de leverancier wil zien. Dat zijn twee tegengestelde zaken. De ene gaat niet echt goed samen met de andere. Het is een keuze die de maatschappij maakt. Welk principe heeft voor ons de meeste waarde? Ik stel voor het principe dat zegt dat de leverancier van een dienst, in dit geval gezondheidszorg, enkel een profijt kan bekomen als hij de klant voorziet van de resultaten die deze verwacht. Dit betekent dat hij persoonlijk verantwoordelijk gesteld moet worden voor het werk dat hij levert.
Als het zal gaan om de resultaten die onze gezondheidszorg zal leveren aan de individuen dan moeten we ook niet langer blijven doorvechten over wat er nu al dan niet ‘bewezen’ is want mensen kunnen dan zelf de dingen uitproberen die ze willen en dan kunnen ze zelf beslissen wat voor hen werkt en wanneer het werkt. Natuurlijk zullen er dan veel verschillen zijn, vele technieken en behandelingswijzen, maar het feit, dat sommige mensen gelukkig zullen zijn om te gebruiken waar ze voor gekozen hebben en anderen die voor iets anders kiezen, zal niet nadelig zijn voor de gezondheid, maar eerder voordelig. Het is echter wel nadelig voor ieder winstmakend schema. Als ontvanger van de diensten waar ikzelf voor gekozen heb zou ik gelukkig moeten zijn met de resultaten en als dat zo is dan doet het er niet toe of anderen mij volgen in mijn persoonlijke keuze, of ze dit de beste keuze vinden. Iedereen kan vrij kiezen, gebaseerd op hun eigen ervaringen, en ze kunnen van gedacht veranderen telkens ze het waardevol vinden om dat te doen. Het zou het einde betekenen van een gezondheidssysteem één voor allen, en het zou de introductie zijn van een tijd waarin de voorzieningen voor gezondheid allen voor één zouden zijn. Elk van ons kan dan een keuze maken uit al de mogelijkheden, uit al de verschillende benaderingen van gezondheid.
Dus wat zijn dan de noodzakelijkheden voor een dergelijke maatschappij?
Vrijheid van keuze
Persoonlijke verantwoording
Tolerantie tegenover de keuzes van anderen
Mei 2020